阿肯色州退伍军人管理局的领导们忽略了与15名病人死亡有关的病理学家在工作中饮酒的迹象:OIG

一项新的调查引用了Fayetteville的监督失败,基于ARK的退伍军人的退伍军人医疗保健系统的负面文化和轻松的质量标准,作为允许常规陶醉病理学家误解数千名退伍军人的因素,有时候具有严重或致命的后果。

据说,十多年来,由前幕僚长马克·沃利(Mark Worley)领导的医院管理人员忽视了警告信号,随后允许退伍军人健康管理局(Veterans Health Administration)前病理学家罗伯特·利维(Robert Levy)犯错误,延误了护理,导致一些病人接受了不必要的治疗发现6月2日由VA的检查员办公室发布。

据报道,一个由外部病理学家组成的团队检查了雷维在该机构工作的12年间诊断出的近3.4万例病例,并在其中3000多例中发现了错误《华盛顿邮报》总的来说,589个重大错误导致了医疗伤害,至少15名退伍军人死亡。在利维先生在医院的这段时间里,研究小组发现利维先生的诊断有10%的临床错误率,而病理学家的平均错误率为0.7%。

列维当时是医院的首席病理学家,他于2018年被解雇逮捕了在2019年。在认罪协议之后他收到了20年徒刑为过失杀人罪和邮件欺诈和被责令支付约498000美元的赔偿。利维先生承认诊断淋巴瘤的老兵有小细胞癌和伪造病人的医疗记录,第二个病理学家同意诊断;病人后来去世了。

据报道,利维还承认策划隐瞒自己过量使用药物,经常服用2-甲基-2-丁醇来掩盖血液中的酒精含量邮政。

医院领导“未能促进问责文化”,这将导致更多的工作人员报告关切,OIG说。相反,员工们担心表达担忧可能会招致领导层的报复。

Worley的律师告诉记者,他于2018年从监狱退休邮政。退伍军人事务部没有对利维的案件承担任何正式的后果。当丑闻被公开后,医院的前主任布莱恩·马修斯被调到弗吉尼亚州比洛西的海湾沿岸退伍军人医疗保健系统领导,据《华盛顿邮报》报道,他现在仍在那里工作邮政。

“欧扎克的退伍军人医疗保健系统和退伍军人事务部对受害者和家属在这位病理学家手中所遭受的痛苦感到非常悲痛,”该组织的一位发言人告诉记者贝克的在一份电子邮件声明中。他说:“国防部向退伍军人保证,我们完全致力于改善我们的程序和系统,以防止类似的情况再次发生。退伍军人事务部已经开始处理OIG提出的许多建议,预计将在2022年5月完成剩余的建议。

“2017年10月,VHSO领导地位收到了员工病理学家可能损害的报告,立即从临床实践中取消了他,随后于2018年4月终止了他,独立于OIG调查。外部审查小组对所有案件进行了全面审查病理学家并向所有退伍军人寄给了一封信,包括在审查中。有人收到严重误诊的退伍军人或其家人;其他人通过临床披露过程通知。

“对此事的调查显示,这名病理学家试图欺骗政府,退伍军人管理局不知道他采取了什么行动来掩盖他的错误。一旦他的行为被完全知晓,退伍军人事务部立即在VHSO和全国范围内制定流程改革,以防止任何提供者对病人造成悲剧性伤害。

“退伍军人事务部加强了内部控制,确保供应商不能审查自己的工作,并提供更严格的监督、政策和流程。”

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